Hallux valgus-AWMF-online Leitlinien zu Hallux valgus

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Hallux valgus-AWMF-online
Leitlinien zu Hallux valgus

AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/018 Entwicklungsstufe: 1
Hallux valgus
Abkürzungen

IM-Winkel Intermetatarsaler Winkel HV-Winkel Hallux valgus-Winkel DMAA Distal Metatarsal Articular Angle (Distaler Gelenkflächenwinkel des Metatarsale I) AVN Avaskuläre Nekrose

Synonym

Ballenzehe

Schlüsselwörter

Hallux valgus, Großzehe, Ballenzehe

Definition

Der Hallux valgus ist eine Fehlstellung der Großzehe mit einer Achsenabweichung nach lateral (Valgus) bei gleichzeitiger medialer Achsenabweichung des Metatarsale I (Varus).

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Ätiologie (1,4-7,13,18) o Erworbene Deformität o Familiäre Disposition o Frauen häufiger betroffen o Koinzidente Fußdeformitäten, z.B. Spreizfuß, Knickfuß o Muskuläre Dysfunktion o Posttraumatisch o Postarthritisch o Konstitutionelle Bänderschwäche o Neuropathische Grunderkrankung Pathogenese Die Hallux valgus-Deformität betrifft sowohl die knöcherne Vorfußkonfiguration als auch die periartikulären Weichteilstrukturen. Das Metatarsale I weicht nach medial aus, wodurch es zur Zunahme des Intermetatarsalwinkels I/II kommt. Medialseitig wird der Metatarsale I-Kopf (Pseudoexostose) prominent und druckschmerzhaft. Durch die supinatorische Verdrehung des Metatarsale I wird die Sehne des Musculus abductor hallucis nach plantar verlagert und verliert damit ihre in der Transversalebene stabilisierende Wirkung auf das Großzehengrundgelenk und wird zu einem Flexor und Pronator. Durch die valgische Achsenabweichung der Großzehe wird die Gelenkskapsel medialseitig überdehnt und verliert ihre stabilisierende Wirkung. Durch die Fehlstellung von Metatarsale I und Großzehe verlaufen die Beuge- und Strecksehnen lateral des ersten Strahls und verstärken so die Deformität. Der an der lateralen Grundphalanx ansetzende Musculus adductor hallucis und die laterale Gelenkkapsel verkürzen sich und verstärken ihrerseits die Großzehenfehlstellung.

Klassifikation

Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M20.1 Hallux valgus (erworben)

Medizinische Schlüsselsysteme

ICD-10 Fassung 2009

Anamnese

Spezielle Anamnese o Familienanamnese o Progression der Achsfehlstellung o Schuhprobleme o Druckstellen über der Pseudoexostose o Belastungsschmerzen nach längerem Stehen und Gehen o Funktionseinschränkung o Andere Fehlformen des Fußes und der Kleinzehen. Allgemeine Anamnese Diabetes mellitus, Gefäßerkrankung, Fußpilzerkrankung, neurogene Erkrankungen, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises Sozialanamnese

Diagnostik

Klinische Diagnostik Inspektion + Trophische Hautveränderungen, Reizzustände der Haut über der Pseudoexostose + Beschwielung/Hyperkeratosen + Fußgewölbe , Rückfußstellung, Spreizfuß + Ausmaß der Valgusdeviation und der Pronation der Großzehe
  1. reponierbar/fixiert
    + Bewegungsausmaß im Großzehengrundgelenk: aktiv/passiv
  2. Bewegungsschmerz, Krepitation
    + Fehlstellung benachbarter Zehen, z.B. Digitus II superductus bzw. infraductus
    + Beurteilung benachbarter Gelenke: Interphalangealgelenk I, Metatarsophalangealgelenk II-V, Tarsometatarsalgelenk I
    + Bewegungsausmaß des unteren und oberen Sprunggelenkes
Palpation + Fußpulse + Neurologischer Status Apparative Diagnostik (Notwendige) apparative Untersuchungen + Röntgen Vorfuß und Mittelfuß ap und lateral evtl. unter Belastung im Stand
  1. Bestimmung: Hallux valgus-Winkel (HV-Winkel)
  2. Bestimmung: Intermetatarsalwinkel I/II (IM I/II-Winkel)
  3. Bestimmung: Position des Metatarsale I-Kopfes in Relation zu den Sesambeinen
  4. Beurteilung: Gelenkkongruenz des Metatarsophalangealgelenkes I
  5. Beurteilung: Arthrosegrad des Metatasophalangealgelenkes I
  6. Beurteilung: Metatarsus addductus
Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen + Zusätzliche Röntgenaufnahmen: schräge Projektion von Mittel- und Vorfuß, tangentiale Sesambeinaufnahme + Pedobarographie + Podographie

Häufige Differentialdiagnosen

  • Neurogene Fußdeformität
  • Fehlverheilte Frakturen

Klinische Scores

Wenn ein wissenschaftlicher Vergleich von Behandlungsergebnissen angestrebt wird, empfehlen wir die Verwendung folgender Schemata in der Originalfassung: o Foot Function Index (2) o AOFAS-Vorfuß-Score (15)

Einteilung des Schwerergrades (23, 26)

Mild Moderat Schwer IM-Winkel 11-15° 16-20° >20° HV-Winkel 21-30° 31-40° >40°

Therapie

Ziel der Therapie ist: o Schmerzreduktion o Korrektur der Fehlstellung o Funktionsgewinn Konservative Therapie (3,4,10) Beratung Aufklärung über mögliche Therapieformen und Verhaltensweisen. Aufklärung über Sportmöglichkeiten und optimale Schuhversorgung (weiches Oberleder, große Zehenbox). Medikamentöse Therapie: Nichtsteriodale Anti-Rheumatika (NSAR) Physikalische Therapie + Krankengymnastik, manuelle Therapie + Eigen-KG , Streckbehandlung,Mobilisierung Orthopädietechnik + Zehenspreizer + Zehenpolster + Einlagen mit retrokapitaler Abstützung bei Metatarsalgien + Sohlenversteifung und Ballenrolle bei schmerzhafter Arthrose des Großzehengrundgelenks + Orthesen Operative Therapie Allgemeine Indikationskriterien + Schmerzen, Leidensdruck + Einschränkung der Lebensqualität + Schuhprobleme durch Druckstellen + Rezidivierende Ulcera über der Pseudoexostose + Funktionseinschränkung + Progressive Deformität + Drohende Kleinzehendeformitäten Häufige Operationsverfahren (4,8,11,12,14,16,25,27): Die operative Therapie des Hallux valgus betrifft sowohl den knöchernen Vorfuß als auch die periartikulären Weichteilstrukturen. Zur operativen Behandlung eines Hallux valgus werden eine Vielzahl von operativen Methoden in der Literatur beschrieben. Grundsätzlich ist dabei zu unterscheiden: + gelenkerhaltende Operationen.
  1. Abtragung der Pseudoexostose mit Weichteileingriff
  2. Korrekturosteotomien im Bereich des Metatarsale, des Os cuneiforme mediale oder der Grundphalanx
    + gelenkresezierende Operationen.
  3. Resektionsinterpositionsarthroplastik
  4. Arthrodese
Abhängig vom Schweregrad kommen prinzipiell folgende gelenkerhaltende Verfahren in Frage: Algorithmus:
  1. Die Durchführung eines zusätzlichen “Laterale Release” ist bei moderaten und schweren Deformitäten zu empfehlen (9,17,21,22,24,27).
  2. Beim Vorliegen eines DMAA >10°:
  3. retrokapitale Korrekturosteotomie mit medialer Keilentnahme19,20.
  4. Beim Vorliegen einer begleitenden symptomatischen Arthrose des Metatarsophalangealgelenk I ist die Dekompression des Gelenk durch Verkürzung des Metatarsale I oder die Arthrodese indiziert.
  5. Die Resektionsarthroplastik des Metatarsophalangealgelenkes I ist bei strenger Indikationsstellung (geringe Mobilität des Patienten, keine Entlastung oder Teilbelastung möglich, ungenügende Knochenqualität, symptomatische Arthrose, Begleiterkrankungen) und ausführlicher Aufklärung über die möglichen Langzeitfolgen (Transfermetatarsalgie, Fehlstellungsrezidiv, Funktionsverlust) möglich (11,28,29).
Planung und Vorbereitung
  • OP-Skizze bei Korrekturosteotomien
Mögliche Folgen und Komplikationen
  • Allgemeine Risiken und Komplikationen:
    o Hämatom
    o Wundheilungsstörung
    o Wundinfekt
    o tiefe Beinvenenthrombose
    o Embolie
    o Nerven-/Gefäßläsion
  • Chronisch regionales Schmerzsyndrom
    o Spezielle Risiken und Komplikationen:
    o Verkürzung des ersten Strahls
    o Funktionsbehinderung im Großzehengrundgelenk
    o Pseudarthrose
    o Fehlstellungsrezidiv
    o Osteonekrose des Metatarsale I-Kopfes
    o Hallux varus
    o Transfermetatarsalgie
    o Streck- oder Beugesehnenläsion mit Funktionseinschränkungen
Postoperative Maßnahmen Je nach Operationsverfahren und intraoperativ erreichter Stabilität unterschiedliches Vorgehen. Postoperative Röntgenkontrolle Belastung: Voll- oder Teilbelastung im Verbandsschuh Vollbelastung im Vorfußentlastungsschuh Voll- oder Teilbelastung im Lopresti-Gipsschuh Verbände/Orthesen: Zügelnde Verbände Nachtlagerungsschiene Zwischenzehenspreizer Thromboseprophylaxe: Entsprechend der AWMF Leitlinien zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), Register Nr. 003/001 Physiotherapie: Abschwellende Maßnahmen: Hochlagerung, Kyrotherapie, NSAR passive/aktive Beübung des Großzehengrundgelenks Manuelle Therapie Lymphdrainage

Stufenschema Therapeutisches Vorgehen

Orientierungskriterien Leidensdruck, Alter, Arthrose im Großzehengrundgelenk, Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk, passive Redressierbarkeit der Fehlstellung. Stufe 1 ambulant Beratung, Physiotherapie, analgetische, antiphlogistische Therapie, Orthesen, manuelle Therapie, orthopädietechnische Maßnahmen Stufe 2 ambulant/stationär Operationen mit anschließender verfahrensabhängiger Therapie

Prognose

Unbehandelt meist progrediente Deformität, die jedoch nicht zwangsläufig zu Schmerzen und zu starkem Leidensdruck führt.

Prävention

  • Primär: Fußgerechtes Schuhwerk
  • Sekundär: Fußgymnastik, Orthesenversorgung, Einlagenversorgung
  • Tertiär: Konsequente postoperative Nachbehandlung nach Operation

Literatur

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Verfahren zur Konsensbildung:

Expertengruppe: Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF) Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO) Autor: H. Waizy D. Frank R.A. Fuhrmann

Erstellungsdatum:
08/1998
Letzte Überarbeitung:
07/2009
Nächste Überprüfung geplant:
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Stand der letzten Aktualisierung: 07/2009
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